ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

Η ΚΥΠ είναι μία συχνή πάθηση που επηρεάζει την ποιότητα ζωής στο ένα τρίτο, περίπου των ανδρών, ηλικίας άνω των 50 ετών. Εκτιμάται ότι το 50% των ανδρών ηλικίας άνω των 60 ετών εμφανίζει συμπτώματα από την ούρηση. Το ποσοστό αυτό αγγίζει το 90 % στην ηλικία των 85 ετών και άνω. Στις Ηνωμένες Πολιτείες 14 εκατομμύρια άνδρες εμφανίζουν συμπτώματα από την ούρηση λόγω καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη, ενώ σε παγκόσμιο επίπεδο, περίπου 30 εκατομμύρια άνδρες παρουσιάζουν συμπτώματα σχετιζόμενα με την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη.

Ο επιπολασμός της ΚΥΠ σε καυκάσιους και Αφροαμερικάνους άνδρες είναι παρόμοια. Ωστόσο, η ΚΥΠ τείνει να είναι πιο σοβαρή και προοδευτική στους Αφροαμερικάνους άνδρες, πιθανώς λόγω των υψηλότερων επιπέδων τεστοστερόνης, της αυξημένης δραστηριότητας της 5-α-αναγωγάσης (ρεδουκτάσης) και των διαφόρων παραγόντων ανάπτυξης καθώς και της αυξημένης έκφρασης του υποδοχέα των ανδρογόνων σε αυτόν τον πληθυσμό.

Ο ροστάτης είναι ένας αδένας σε σχήμα και μέγεθος κάστανου και αποτελεί μέρος του ανδρικού αναπαραγωγικού συστήματος. Βρίσκεται μπροστά από το ορθό, κάτω από τον αυχένα της ουροδόχου κύστεως και περιβάλει κυκλοτερώς το τελικό τμήμα της ουρήθρας που λέγεται γι’ αυτό προστατική ουρήθρα. Ο προστάτης αποτελείται από πολλές ζώνες ή λοβούς που περιβάλλονται από ένα εξωτερικό στρώμα ιστού την κάψα. Αυτές περιλαμβάνουν:

- υπερπλασία του προστάτη.
- Την κεντρική ζώνη που εκτείνεται πίσω και κάτω από τη μεταβατική και περικλείει τους εκσπερματιστικούς πόρους.
- Την περιφερική ζώνη που εκτείνεται περιφερικά από τις προηγούμενες προς το έντερο, από όπου ξεκινά περίπου το 80% των καρκίνων του προστάτη.
- Το πρόσθιο ινομυώδες στρώμα που βρίσκεται πρόσθια και επάνω από την ουρήθρα.

Η κύρια λειτουργία του προστάτη αδένα είναι να εκκρίνει ένα αλκαλικό υγρό που αναμιγνύεται με το σπέρμα και περιλαμβάνει περίπου το 70% του σπερματικού όγκου Οι εκκρίσεις του περιλαμβάνουν θρεπτικά συστατικά για τα σπερματοζωάρια και πρωτεάσες που υγροποιούν το σπέρμα. Επίσης το αλκαλικό pH βοηθά στην εξουδετέρωση του όξινου κολπικού περιβάλλοντος.



Φυσιολογική ανατομία του προστάτη. Ο προστάτης βρίσκεται στην κορυφή της ουροδόχου κύστης και περιβάλλει την εγγύς ουρήθρα

Ηδιόγκωση του προστάτη εξαρτάται από το ισχυρό ανδρογόνο διυδροτεστοστερόνη (DHT), η οποία παράγεται από την τεστοστερόνη με τη βοήθεια του ενζύμου 5-α-αναγωγάση (ρεδουκτάση) τύπου II. Η DHT συνδέεται με τους υποδοχείς των ανδρογόνων στους πυρήνες των κυττάρων, με τελικό αποτέλεσμα την στρωματική και επιθηλιακή υπερπλασία που είναι χαρακτηριστικά της ΚΥΠ .

Μελέτες έχουν αποδείξει την ύπαρξη μεγάλου αριθμό α-1-αδρενεργικών υποδοχέων στο λείο μυ του στρώματος και της κάψας του προστάτη, καθώς και στον αυχένα της ουροδόχου κύστης. Η διέγερση αυτών των υποδοχέων προκαλεί αύξηση του τόνου των λείων μυικών ινών , η οποία μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα της ούρησης στους άνδρες. Αντίθετα, ο αποκλεισμός αυτών των υποδοχέων προκαλεί χάλαση των λείων μυικών ινών και ανακούφιση των ασθενών από τα συμπτώματα.

Μικροσκοπικά, η ΚΥΠ χαρακτηρίζεται ως υπερπλαστική διαδικασία. Τα αποτελέσματα της υπερπλασίας είναι η αύξηση του όγκου του προστάτη που μπορεί να περιορίσει τη ροή των ούρων από την ουροδόχο κύστη, με αποτέλεσμα τις κλινικές εκδηλώσεις της ΚΥΠ . Ο προστάτης μεγαλώνει με την αύξηση της ηλικίας και εξαρτάται από τις ανδρικές ορμόνες. Αξίζει να σημειωθεί ότι, ευνουχισμένοι άνδρες (οι οποίοι δεν είναι σε θέση να παράγουν τεστοστερόνη) δεν αναπτύσσουν ΚΥΠ.

Καθώς ο προστάτης μεγαλώνει, η περιβάλλουσα κάψα του αποτρέπει από την ακτινική διαστολή του με αποτέλεσμα τη συμπίεση της ουρήθρας και την εμφάνιση συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα. Ωστόσο, η παρεμπόδιση της φυσιολογικής ροής των ουρών από τη συμπίεση της ουρήθρας και η παραμονή ποσότητας ούρων εντός της ουροδόχου κύστης προκαλεί δυσλειτουργία της τελευταίας. Το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης γίνεται λεπτότερο, με δοκιδώσεις, ευερέθιστο και μεγαλώνει τη συσταλτική του δύναμη. Επίσης παρατηρείται μείωση των λείων μυϊκών ινών και αύξηση του κολλαγόνου του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Οι ίνες κολλαγόνου περιορίζουν τη ελαστικότητα οδηγώντας σε υψηλότερες πιέσεις εντός της ουροδόχου κύστης και σε μειωμένη κένωση αυτής από ούρα. Η αλλοίωση αυτή της ουροδόχου κύστης, ακόμη και με μικρούς όγκους ούρων, συνεισφέρει στην συχνουρία και στις υπόλοιπες κλινικές εκδηλώσεις της ΚΥΠ. Η κύστη μπορεί σταδιακά να εξασθενίσει και να χάσει την ικανότητα πλήρους εκκένωσης αυτής από τα ούρα, οδηγώντας σε αυξημένο υπολειπόμενο όγκο ούρων και, ενδεχομένως, οξεία ή χρόνια κατακράτηση ούρων.



Σύγκριση φυσιολογικού και υπερτροφικού προστάτη που συμπιέζει την ουρήθρα.

Κ αθώς ο προστάτης μεγαλώνει και συμπιέζει την προστατική ουρήθρα, όπως προαναφέρθηκε, εμποδίζει τη σωστή ροή των ούρων. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση των συμπτωμάτων της νόσου, τα οποία είναι:

- Συχνουρία
- Νυχτουρία
- Επιτακτική ούρηση
- Διστακτικότητα (καθυστέρηση της έναρξης της ούρησης, διακοπτόμενη ούρηση, ασθενής ροή)
- Αίσθηση ατελούς κένωσης της ουροδόχου κύστης (Η αίσθηση της επίμονης κατακράτηση ούρων, ανεξάρτητα από τη συχνότητα της ούρησης)
- Η ανάγκη πίεσης ή ώθησης (χειρισμοί Valsalva ) για να ξεκινήσει και να διατηρηθεί η ούρηση, προκειμένου να εκκενωθεί πληρέστερα η ουροδόχος κύστη
- Ελάττωση της ακτίνας ροής των ούρων
- Στάγδην αποβολή μικρών ποσοτήτων ούρων (οφείλεται σε κακή ροή των ούρων)

A πεικονίζει έμμεσα τον προστάτη αδένα, δίνει όμως συνολικές πληροφορίες για το ουροποιητικό σύστημα και μπορεί να αποκαλύψει πχ. διάταση του ανώτερου ουροποιητικού, πάχυνση ή δοκίδωση της ουροδόχου κύστεως, λιθίαση, εκκολπώματα, όγκους.

Η κυστεοσκόπηση δίνει την δυνατότητα της υπό όραση εκτίμησης, της έκτασης της υπερτροφίας του προστάτη και του βαθμού απόφραξης. Επιτρέπει ταυτόχρονα την επισκόπηση του εσωτερικού της ουροδόχου κύστης. Ενδείκνυται σε ασθενείς που είναι προγραμματισμένοι για επεμβατική θεραπεία ή στους οποίους υπάρχει υποψία ξένου σώματος ή κακοήθειας . Επιπλέον, η ενδοσκόπηση ενδείκνυται σε ασθενείς με ιστορικό σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων (π.χ.,γονοκοκκική ουρηθρίτιδα) , παρατεταμένο καθετηριασμό , ή τραυματισμό .

Η σοβαρότητα της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη μπορεί να προσδιοριστεί με το Διεθνή Δείκτη των Συμπτωμάτων του προστάτη (IPSS) ή του δείκτη των Συμπτωμάτων της Αμερικανικής Ουρολογικής Εταιρείας (AUA-SI), μαζί με ένα ερωτηματολόγιο για την ποιότητα της ζωής. Η ερωτήσεις που καθορίζουν τον AUA – SI για την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη αφορούν τα ακόλουθα:

- Ατελής κένωση ουροδόχου κύστης
- Συχνότητα ούρησης
- Διστακτικότητα
- Επιτακτική ούρηση
- Ασθενής ροή ούρων
- Πίεση για την επίτευξη ούρησης
- Νυκτουρία

1. Μέτρηση του ρυθμού ροής των ούρων. Είναι χρήσιμή στην αρχική αξιολόγηση για να προσδιορίσει την ανταπόκριση του ασθενούς στη θεραπεία.
2. Υπολειπόμενος όγκος ούρων μετά την ούρηση. Χρησιμοποιείται για να μετρήσει τη σοβαρότητα της ανεπάρκειας της ουροδόχου κύστης. Μπορεί να μετρηθεί επεμβατικά με έναν καθετήρα ή μη επεμβατικά με διακοιλιακό υπερηχογράφημα.
3. Μελέτη της πίεσης ροής των ούρων. Μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμη για την αξιολόγηση της ικανότητας συστολής της ουροδόχου κύστεως.
4. Ουροδυναμική μελέτη. Μπορεί να εκτιμήσει την ικανότητα συστολής της ουροδόχου κύστης (μειωμένη δραστηριότητα εξωστήρα μυ).
5. Κυτταρολογική εξέταση των ούρων. Λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς με κυρίως ερεθιστικά συμπτώματα ούρησης.

Oι άνδρες με συμπωματική καλοήθη υπερτροφία του προστάτη έχουν συνήθως ανάγκη θεραπείας. Αυτή μπορεί να είναι φαρμακευτική ή χειρουργική.

Φαρμακευτική θεραπεία

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της ΚΥΠ είναι τα ακόλουθα:

- Αναστολείς των α-1-υποδοχέων
- Αναστολείς των α-αδρενεργικών υποδοχέων
- Αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5
- Αναστολείς της 5-α αναγωγάσης (ρεδουκτάση)
- Αντιχολινεργικά φάρμακα

Η χειρουργική αφαίρεση του υπερτροφικού προστατικού ιστού παραμένει η πλέον δραστική θεραπεία αντιμετώπισης της καλοήθους υπερτροφίας του προστάτη, με αποτελέσματα μεγάλης χρονικής διάρκειας. Οι περισσότεροι ουρολόγοι κρίνουν απαραίτητη την χειρουργική αποκατάσταση όταν τα συμπτώματα είναι σοβαρά και η φαρμακευτική θεραπεία έχει αποτύχει, στην περίπτωση επίσχεσης των ούρων και όταν υπάρχουν επιπλοκές όπως λοίμωξη ή αιμορραγία. Οι χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι οι ακόλουθες:

- Διουρηθρική εκτομή του προστάτη ( TURP ). Επιλέγεται σε ασθενείς με όγκο προστάτη μέχρι 75 gr για την ανακούφιση τους από τα συμπτώματα αποφρακτικού τύπου.
- Ανοικτή προστατεκτομή. Προορίζεται για ασθενείς με πολύ μεγάλο προστάτη ( >75 gr ), για ασθενείς με ταυτόχρονη παρουσία λίθων στην ουροδόχο κύστη ή εκκολπώματα της ουροδόχου κύστης , και για ασθενείς στους οποίους δεν μπορεί να εκτελεστεί τεχνικά η διουρηθρική χειρουργική επέμβαση.

Ελάχιστα επεμβατική θεραπεία

- Διουρηθρική εκτομή του προστάτη ( TUIP ).
- Θεραπεία με λέιζερ. Χρησιμοποιείται για να κόψει ή να καταστρέψει τον ιστό του προστάτη.
- Διουρηθρική θεραπεία με μικροκύματα (TUMT). Δημιουργεί θερμότητα , που προκαλεί τον θάνατο των κυττάρων στον προστάτη, οδηγώντας σε συρρίκνωση του και μείωση του όγκου του.
- Διουρηθρική εκτομή δια βελόνης του προστάτη (TUMT)
- Θεραπεία με υψηλής έντασης υπερηχογραφική ενέργεια. Προς το παρον βρίσκεται στο στάδιο των κλινικών δοκιμών και δεν χρησιμοποιείται.
- Προστατικά stents. Ευέλικτες συσκευές που διαστέλλονται όταν τοποθετηθούν εντός της ουρήθρας και βελτιώνουν τη ροή των ούρων.
- Ενδοσκοπική αφαίρεση του προστατικού αδενώματος TURis. Είναι η εξέλιξη της διουρηθρικής προστατεκτομής χωρίς τις επιπλοκές αυτής. Είναι η πλέον αποτελεσματική μέθοδος, εφάμιλλη της ανοικτής προστατεκτομής. Έχει την δυνατότητα αφαίρεσης μεγάλου μεγέθους αδένωμα προστάτη(>80γρ.) με ελάχιστη απώλεια αίματος και μικρό χρόνο νοσηλείας (2-3 ημέρες). Δεν έχει περιορισμό στο χρόνο του χειρουργείου ,διότι δεν προκαλεί σύνδρομο απορροφήσεως όπως η κλασσική διουρηθρική προστατεκτομή.

Στο παρελθόν, η χρόνια επίσχεση ούρων από την απόφραξη του αυχένα της ουροδόχου κύστεως οδηγούσε συχνά σε νεφρική ανεπάρκεια και ουραιμία. Παρόλο που αυτή η επιπλοκή έχει γίνει πολύ λιγότερο συχνή, η απόφραξη του αυχένα της ουροδόχου κύστεως ,δευτερεύουσα σε καλοήθη υπερπλασία του προστάτη ,μπορεί να οδηγήσει σε κατακράτηση ούρων, νεφρική ανεπάρκεια, υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, μακροσκοπική αιματουρία, και λίθίαση της ουροδόχου κύστεως.